TCE e Escala de Coma de Glasgow

TCE e Escala de Coma de Glasgow

Comunicação Neuroliga 2 comments
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Quando nos deparamos com o tema Trauma Cranioencefálico (TCE) há uma necessidade de compreender de que forma pode ocorrer esse quadro. Caracteristicamente são lesões no couro cabeludo, crânio, meninges e encéfalo, associadas ou individualmente. É o maior determinante de danos, sequelas e mortes até a quarta década de vida, com variados prognósticos e evoluções. O TCE possui classificações relacionadas à condição neurológica do paciente, utilizando-se da Escala de Coma de Glasgow (ECG) que avalia abertura dos olhos, resposta motora e resposta verbal como uma forma de estadiar e prever o prognóstico do paciente.

Ao longo das décadas, após sua formulação em 1974, seu uso prático foi responsável por fomentar inúmeros estudos e até algumas atualizações, sendo a mais recente publicada pelo Journal of Neurosurgery em 2018. Atualmente, uma das melhores formas de estudar e divulgar informações sobre a ECG é utilizando o site Glasgow Coma Scale. No final desse texto serão sugeridos artigos utilizados para a criação desse post, para encontrar outros basta acessar sites de divulgação científica, entre eles estão: SCIELO, LILACS, REDALYC, PubMed, JNS.

Para classificar o TCE são utilizados três estágios: Leve (baixo, médio e alto risco), Moderado e Grave. A principal forma de diferenciá-los é utilizando a ECG: leve 14-15, moderado 13-9 e grave 3-8. Ainda dentro do TCE leve, suas subdivisões se diferenciam por algumas variáveis, visto que mesmo num quadro neurológico bom, a depender da origem do trauma pode ocorrer uma evolução de quadro negativa, entre essas está o rebaixamento do paciente (por exemplo, inicialmente 15 pontos indo para 14 pontos após algumas horas), acidente automobilístico grave (há casos em que os traumas na cabeça tendem a demorar algumas horas para mostrar os sinais), pacientes grávidas, idosos e crianças, além de traumas seguidos na cabeça (por exemplo, espancamento).

Agora vamos entender como fazer a medição da ECG.

Antes de começar, é importante analisar os motivos que podem levar a uma interferência na ECG, podem ser inúmeros, salientando que a avaliação da função neurológica é o D! Então antes de iniciar sua avaliação, faça o ABC (Air ways, Breathe e Circulation), o que pode eliminar alguns fatores de confusão: vias aéreas obstruídas, hemorragia importante, fraturas faciais, entre outros. Há, também, outros fatos importantes, entre esse há, por exemplo, pacientes surdos-mudos, queimaduras oculares, deficiências motoras prévias, lesões medulares, cegueira, em suma, existem possibilidades diversas para interferir no exame. Contudo, isso não exclui a sua importância e necessidade de execução.

Após observar o paciente, criar uma rotina de avaliação é importante para não esquecer nenhum passo, aí vai uma dica: olhos, boca e corpo, 4, 5 e 6. Lembre de avaliar o corpo na direção cranio-caudal e sempre em ordem crescente de numeração, assim irá diminuir suas dúvidas. A primeira parte é avaliar a abertura ocular:

Algumas dicas são dadas pelos profissionais, como observar olhos abertos do paciente ao abordá-lo (caso haja abertura espontânea, 4 pontos), chamar pelo nome algumas vezes (3 pontos), fazer algum estímulo doloroso (2 pontos) ou não obter nenhuma resposta (1 ponto). Numa das últimas atualizações, foi colocado como importante especificar a impossibilidade de avaliar a abertura ocular, colocando o NT (como em um paciente cego, por exemplo). Além disso, no ano de 2018, foi colocado outro fato importante da rotina, pelo Journal of Neurosurgery: avaliar quantos olhos responderam ao estímulo luminoso (reflexo fotomotor), quando ambos os olhos respondem há uma manutenção da ECG, para resposta de 1 olho deve-se diminuir 1 ponto no final da escala e sem resposta de nenhum dos olhos deve-se diminuir 2 pontos ao final, mantendo a pontuação mínima final em 3.

No estudo que sugeriu tal alteração, houve uma capacidade de predição de maior gravidade/mortalidade quanto menor a ECG com a correção do reflexo luminoso pupilar. Em seguida, deve-se analisar a resposta verbal do paciente:

Tentar estabelecer um diálogo é a melhor forma de fazer a avaliação da resposta verbal: utilize perguntas simples (Nome, idade, local que veio, local que está indo, nome de parentes próximos, entre outras), a medida que a comunicação se prejudica há uma perca de pontos nessa escala, em que a orientação no tempo espaço é a resposta máxima (5 pontos), comunicação confusa e sem sentido (4 pontos), sons que não parecem formar palavras (3 pontos), somente gemidos (2 pontos), não responde (1 ponto) e não é possível avaliar (mudez, entubação e obstrução de vias aéreas, por exemplo, NT).

Por fim, é feita a avaliação da resposta motora, sendo sempre utilizada a melhor pontuação possível:

Essa última pode parecer a mais complexa devido aos inúmeros parâmetros, uma forma de organizar seria: pontuação máxima quando o paciente responde ao comando (6 pontos), em seguida estimule dolorosamente na direção crânio caudal a incisura supraorbitária (5 pontos), trapézio (5 pontos) e extremidade dos dedos (4 pontos), em que quanto mais alto for a resposta aos estímulos, melhor será a pontuação, podendo haver flexões anormais (3 pontos), extensão (2 pontos) e falta de resposta (1 ponto), além de não ser possível avaliar (paciente com alguma plegia prévia ou sem membros).

 

As principais causas de TCE são acidentes automobilísticos, com uma forte relação do uso abusivo de álcool e direção, acometendo mais homens que mulheres em todo o territórios nacional. No Brasil, TCE Leves lideram com Glasgow entre 14 e 15, com bom prognóstico evoluindo com pouca ou nenhuma sequela. Em segundo TCE Graves com Glasgow entre 3 a 8, em último TCE Moderado com Glasgow entre 9 a 13, ambos associados a mau prognóstico, evoluindo com óbito de 30-70% dos casos a depender do local de estudo. No Hospital de Urgências e Traumas Dr. Washington Antônio de F. Barros (HUT), segundo estudo epidemiológico, foi detectada na cidade de Petrolina/PE forte correlação do acidente com o álcool, cerca de 50% dos admitidos com TCE fizeram uso da substância e 21% estavam em estado grave, contudo, a evolução para óbito foi em menos de 8% dos pacientes, demonstrando a influência positiva da intervenção médica.

Entre as medidas iniciais de suporte ao paciente, há o protocolo do ATLS que envolve o ABCDE, em que pode ser resumido:

A) Obtenção de vias aéreas pérvias: tração do mento, elevação da mandíbula, cânula orofaríngea (Guedel); aspiração; via aérea definitiva (intubação orotraqueal ou cricotireidostomia) e proteção da coluna cervical;

B) Avaliação da ventilação através da ausculta pulmonar e avaliação de medidas de manutenção (por exemplo, drenagem de tórax);

C) Normalização dos parâmetros hemodinâmicos do paciente com solução cristalóide, sangue, drogas vasopressoras e exames para tipagem sanguínea;

D) Avaliação da função neurológica para previsão de prognóstico e intervenção (Lembre! Sempre intubar paciente com ECG menor ou igual a 8);

E) Busca de lesões secundárias ao trauma;

 

Na abordagem intra-hospitalar é preconizada uma observação importante nas primeiras 72 horas após o trauma, em que o tempo de internação pode variar. O mais importante é avaliar o paciente e definir a necessidade de exames complementares, entre esses a radiografia e a tomografia computadorizada. Em paciente com ECG de 15 pontos não há necessidade de exames além da radiografia, quando há uma pontuação menor ou igual a 14 e/ou rebaixamento se faz necessário a tomografia computadorizada de crânio para avaliar necessidade de intervenção cirúrgica e terapêutica mais adequada. A evolução clínica apresenta tempo muito variado, alguns estudos sugerem tempo médio de 15,9 dias de internação, mas há casos de liberação após 1 dia de observação.

Terminamos aqui nosso texto sobre trauma cranioencefálico e escala de coma de Glasgow, deixem suas dúvidas nos comentários e confiram abaixo nosso material utilizado para essa postagem!

Esse foi texto foi produzido por Adenivaldo Júnior, estudante de medicina da Univasf, para seguir nas redes sociais confira o Instagram e contato por email: adenivaldo31@gmail.com

Fontes:

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2 Comments

José Carlos de Moura

julho 3, 2018 at 11:47 pm

Muito bom !! Parabéns !! Assim se inicia ciência

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Nilson Bandeira Castelo Branco

julho 5, 2018 at 5:23 pm

Vou usar na minha prática diária. Ótima revisao!

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