HSA – Hemorragia Subaracnóidea

HSA – Hemorragia Subaracnóidea

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(por Silvanildo Macário)

Dando continuidade às publicações semanais, iremos fazer uma breve abordagem sobre a Hemorragia Subaracnoidea ou comumente chamada de HSA.

Os acidentes vasculares cerebrais são importantes problemas de saúde pública, representando, juntamente com cardiopatia isquêmica, a causa combinada que mais matou em 2016, cerca de 15,2 milhões de pessoas em todo o mundo. Os acidentes vasculares cerebrais podem ser do tipo isquêmico, caracterizado por uma súbita instalação de um deficit neurológico focal persistente,  como consequência a uma isquemia seguida de infarto; ou podem ser do tipo hemorrágico, que se caracterizam por um sangramento nas partes do cérebro.

As hemorragias intracranianas podem ser de vários tipos e dependem da localização e da origem vascular do sangue. São elas a hemorragia subaracnoidea, quando o sangramento é no espaço subaracnoideo; hemorragia epidural e hemorragia subdural, nos espaços epidural e subdural respectivamente.

A causa mais comum envolvimento no sangramento da HSA é o rompimento de aneurismas, podendo esses aneurismas serem do tipo sacular (maioria deles), fusiformes, aterosclerótico, traumáticos, micóticos e neoplásico. Outras causas           do sangramento podem ser malformações arteriovenosas, vasculites que envolvem o SNC, problemas de coagulação, tumores, dissecação de artéria cerebral e doença falciforme. Os aneurismas são mais frequentes nas artérias que compõem o Polígono de Willys, e acredita-se isso, ao fato de esses serem vasos que sofrem um maior estresse hemodinâmico.

Defeito na camada muscular das artérias é aceito como o fator desencadeante para o processo de crescimento de aneurismas intracranianos, que pode tanto ter fatores genéticos, como na síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV (vascular), em que há um defeito na síntese de colágeno, ou na Síndrome de Marfan, na qual o defeito está no gene da fibrilina que está relacionada a formação de fibras elásticas. Fatores com risco passíveis de modificação como a hipertensão (acelera a evolução de aterosclerose) e o tabagismo (causa o estreitamento das artérias por placas), também aumentam a probabilidade de AVC hemorrágico.

Os AVC’s, estatisticamente, acometem mais homens do que mulheres, sendo a raça negra e hispânica a mais prevalente, além disso, possuem um pico de idade por volta dos 60 anos. Contrariando esses dados, o HSA é mais prevalente em mulheres jovens. Esse fato pode  estar relacionado ao uso mais frequente de anticoncepcionais por esse grupo.  Os anticoncepcionais, principalmente aqueles a base de estrogênio (etinil estradiol), alteram o sistema de coagulação, reduzindo os inibidores naturais da coagulação e aumentando os causadores, (como a trombina); outrossim, atuam na parede dos vasos, causando disfunção endotelial. Esses fatores fazem com que possa haver maior produção de trombos e que esses cheguem as artérias menores no cérebro e causem o rompimento do vaso, já fragilizado.

O quadro clínico da HSA é baseado na cefaleia holocraniana de início súbito, também dita como “a pior dor de cabeça da vida”, rigidez de nuca após o 1 dia, síncope, vômitos, alterações de consciência. Paralisia de nervos cranianos são menos frequentes. Ao exame de fundoscopia também pode ser observado hemorragia sub-hialoide (pré-retiniana), aliada a anisocoria (midríase no lado da lesão) devido o comprometimento do III par craniano. A rigidez de nuca pode ser confirmada por testes positivos nas manobras de exame clínico, como Sinais de Kering e a Prova de Brudzinsky.

As complicações que podem surgir com o quadro de hemorragia subaracnoidea são hidrocefalia, aguda hiperbárica ou crônica normobárica, vasoespasmos (o sangue é muito irritativo), hiponatremia, além do ressangramento (rerruptura). O prognóstico pode ser feito por meio do uso da Escala de Fischer e da Escala de Hunt-Hess.

 

Figura 1. Escala de Fischer

Figura 2. Escala de Hunt & Hess.

 

Os principais exames utilizados para reforçar o diagnóstico é a TC de crânio. O exame de angiografia por tomografia computadoriza ou por ressonância magnética podem ser utilizadas para localizar os aneurismas.

O tratamento é feito por meio de microcirurgia, em que é feito a clipagem do aneurisma. Também, pode ser feito embolização por “coil” do aneurisma, através de um procedimento bem menos invasivo, além de possibilitar o tratamento de aneurismas não rotos. A escolha do método depende da equipe que irá proceder com a cirurgia, pois, ambas as técnicas tem trazido resultados satisfatórios. Ainda, em casos reportados de múltiplos aneurismas, ambos os procedimentos podem ser utilizados sem trazer nenhum prejuízo para o paciente, reforçando ainda mais a ideia de os dois processos são confiáveis. Os vasoespasmos, uma das complicações da HSA, podem ser tratados com Nimodipina, pois, por ser um bloqueador de cálcio neural, diminui as sequelas neurológicas desse quadro. O uso de anticonvulsivantes ainda é muito discutido e deve ser evitada sempre que possível.

Esse foi texto foi produzido por Silvanildo Macário, estudante de medicina da Univasf, para seguir nas redes sociais confira o Instagram e contato por email: silvanildo.m@gmail.com

Referências bibliográficas

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ROCHA, A. J., VEDOLIN, L., MENDONÇA, R. A. Encéfalo. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.

ONU. The Top 10 of Death, 2018. Disponível em: </http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death/>. Acesso em 4 jul. 2018.

ROWLAND, L. P., PEDLEY, T. A. Merrit, Tratado de Neurologia. 12 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

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